LƯU ĐỒ CHẨN ĐOÁN TÌNH TRẠNG TIM TO TRÊN THÚ NHỎ

1. Tim to là tình trạng bóng tim to trên hình X quang lên xảy ra do buồng tim bị quá tải và phì đại. Ví dụ phì đại thất trái trong bệnh lý thoái hóa van hai lá, bệnh cơ tim (ví dụ, bệnh giãn cơ tim) , tràn dịch màng tim, hoặc do khối u). Tình trạng này hiếm gặp trên mèo do tỷ lệ mắc bệnh về van tim dạng mắc phải khá thấp. Bệnh phì đại cơ tim (HCM) là bệnh cơ tim phổ biến nhất ở mèo và bệnh này xảy ra hướngng vào bên trong tim, dẫn đến sự thay đổi kích thước tim chỉ xuất hiện khi bệnh đã tiến triển vào giai đoạn muộn.
2. Giống chó Doberman Pinscher, Cocker spaniel, và Boxer có xu hướng dễ mắc bệnh giãn cơ tim (DCM). Các giống chó nhỏ có khả năng bị giãn nhĩ trái thứ phát do bệnh lý van tim (MI). Giống chó chăn cừu Đức (German shepherds) và giống Golden Retrievers dễ bị xuất huyết màng tim do u máu ở đáy tim (heart-base hemangiosarcoma). Một số dị tật tim bẩm sinh nhất định thường xuất hiện ở một số giống cụ thể và có thể dẫn đến tim to thứ phát do quá tải thể tích buồng tim (ví dụ: hẹp dưới van động mạch chủ (subaortic stenosis), tồn ống động mạch (patent ductus arteriosus)). Mèo và giống chó Chinese shar-peis có xu hướng mắc bệnh thoát vị cơ hoành-khoang phúc mạc màng ngoài tim bẩm sinh (congenital pericardioperitoneal diaphragmatic hernia). Bác sĩ cần xem xét chế độ dinh dưỡng của thú (bước 19) và kiểm tra bệnh sử dùng thuốc liên quan đến cơ tim (bước 21. Một số bệnh lý đã có từ trước ở chó mèo là nguyên nhân dẫn đến phì đại bóng tim bao gồm u máu (hemangiosarcoma) và nhiễm FIP ở mèo (có thể gây tràn dịch màng tim). Thú có tim to có thể không có triệu chứng hoặc có các triệu chứng như không chịu được vận động, suy yếu, ngất, ho, da tái nhợt, hoặc khó thở. Khi khám lâm sàng có thể nghe nhịp tim nhanh, mạch yếu, tiếng thổi tim, xuất hiện mạch tĩnh mạch cổ ( suy tim phải), hoặc tiếng tim mờ. Điều này có thể gợi ý cho bác sĩ về tình trạng tràn dịch màng tim hoặc tràn dịch màng phổi. Nghe tiếng tim có thể giúp tìm ra nguyên nhân nguyên phát của tim to (ví dụ: hẹp van động mạch phổi, hẹp dưới van động mạch chủ, bệnh van hai lá, v.v.).
3. Chụp X-quang lồng ngực sẽ xác định kích thước tim, phì đại buồng tim, và hình dạng mạch máu và phổi. Ở tư thế nằm nghiêng, bóng tim to lên khi hình ảnh cho thấy bóng tim che phủ hơn 3.5 khoảng gian sườn ở chó và che phủ hơn 3 khoảng gian sườn ở mèo. Ở tư thế nằm ngửa, bóng tim to lên khi hình ảnh cho thấy bóng tim chiếm hơn 2/3 khoang ngực ở cả chó và mèo. Các dấu hiệu trên X-quang khác bao gồm ngã ba khí quản bị nâng lên, khí quản song song với cột sống (lưu ý điều này có thể bình thường ở một số giống như Bulldog), phế quản chính bị chia ra do giãn nhĩ trái hoặc tăng diện tiếp xúc tim với xương ức do giãn nhĩ phải. Khi bóng tim có dạng hình cầu bác sĩ nên nghi ngờ tình trạng tràn dịch màng tim. Tuy nhiên, bác sĩ cần phân biệt bóng tim hình cầu với tình trạng tim to lên toàn bộ do bệnh giãn cơ tim. Đôi khi, khối u xuất hiện ở đáy tim có thể được nhìn thấy trên X Quang.
4. Điện tâm đồ (ECG) cũng có thể cung cấp một số thông tin cho nguyên nhân gây ra tim to ở thú. Bác sĩ có thể nghi ngờ về tình trạng tràn dịch màng tim ở thú có bóng tim hình cầu khi xuất hiện hiện tượng kích thước phức bộ sóng giảm trên điện tâm đồ, đặc biệt nếu kèm theo hiện tượng luân phiên điện (electrical alternans). Tăng chiều cao hoặc chiều rộng phức bộ sóng, loạn nhịp, hoặc sự thay đổi trục điện tim trung bình sẽ gợi ý một số buồng tim cụ thể nào đó bị phì đại hoặc bệnh cơ tim tiềm ẩn. Tuy nhiên, ECG thường không cung cấp kết quả xác định và việc không tìm ra bất thường trên điện tâm đồ sẽ không thể loại trừ bệnh lý ở thú.
5. Nghi ngờ bệnh thoát vị cơ hoành do chấn thương hoặc do bệnh bẩm sinh khi có dấu hiệu đường viền cơ hoành không liền mạch và xuất hiện bóng khí bất thường quanh tim trên hình X Quang. Bệnh thoát vị cơ hoành-khoang phúc mạc màng ngoài tim bẩm sinh là một dị tật bẩm sinh tương đối phổ biến ở chó và mèo. Bệnh thường xuất hiện ở thú non nhưng cũng có thể bắt gặp ở chó mèo trưởng thành mà không có dấu hiệu lâm sàng. Các dấu hiệu lâm sàng thường là dấu hiệu ở đường tiêu hóa do ruột bị kẹt vào vị trí thoát vị, ho, khó thở và tràn dịch màng phổi. Mèo thường có ít triệu chứng hơn và siêu âm lồng ngực/ ổ bụng giúp xác định tình trạng thoát vị.
6. X-quang lồng ngực cho thấy các hình dạng bệnh lý phổi đặc trưng giúp gợi ý cho bác sĩ về khối u di căn, hẹp đường thở mãn tính gây tăng áp động mạch phổi và tim phải to, hoặc phù phổi (gợi ý cho suy tim trái). Chụp X-quang cũng có thể cho thấy giãn tĩnh mạch chủ sau hoặc tràn dịch màng phổi, có thể là biến chứng của suy tim phải.
7. Khối u ở trung thất có thể che phủ bờ trước của tim => gợi ý tình trạng tim to ở thú. Bác sĩ cần siêu âm lồng ngực để xác nhận.
8. Dấu hiện động mạch phổi giãn, ngoằn ngoèo và hiện tượng “lia chia” ở vùng ngoại vi thường gặp ở chó nhiễm giun tim (D. immitis). Tình trạng này có thể dẫn đến phì đại tim phải và đôi khi gây tràn dịch màng phổi. Bác sĩ cần xét nghiệm kháng nguyên hoặc phết máu (ấu trùng giun) để chẩn đoán chó bị nhiễm D. immitis.
9. Mèo cần được xét nghiệm kháng thể để xác định sự tiếp xúc với giun tim vì chúng không phải là vật chủ chính của D. immitis.
10. Bác sĩ nên xét nghiệm thêm Angiostrongylus vasorum (ký sinh trùng nằm trong động mạch phổi và thất phải ở chó) khi chó có dấu hiệu trên lâm sàng và hình trên X-quang nghi ngờ giun tim nhưng khi xét nghiệm Dirofilaria spp cho ra kết quả âm tính.

11. Siêu âm tim là phương pháp chẩn đoán hữu ích và chính xác nhất dù các phương pháp đã được đề cập bên trên đều có ích trong chẩn đoán nguyên nhân của tình trạng tim to. Siêu âm tim cung cấp thông tin về cấu trúc màng ngoài tim, sự hiện diện của khối u, khả năng co bóp của tim, kích thước buồng tim và tính nguyên vẹn của van tim. Ngoài ra, phương pháp này cũng cho phép phát hiện các dị tật bẩm sinh, bệnh cơ tim hạn chế và nhiễm giun tim (D. immitis) ở thú.

12. Màng ngoài tim dày lên tại một vị trí hoặc lan ra xung quanh. Trong trường hợp dày lên tại một vị trí, nguyên nhân có thể do cấu trúc nang lành tính ở màng ngoài tim hoặc thượng tâm mạc. Trong trường hợp màng ngoài tim dày lên nhưng lan ra xung quanh, nó có thể do khối u lan tỏa (lymphoma hoặc u trung biểu mô) hoặc viêm (viêm màng ngoài tim do nhiễm trùng hoặc do trung gian miễn dịch).

13. Tràn dịch màng ngoài tim đặc trưng bởi bóng tim có dạng hình cầu trên X-quang, sẽ khó phân biệt với tình trạng tim to => Cần thực hiện siêu âm tim để xác định. Chọc dò màng ngoài tim là phương pháp cần thiết để đánh giá dịch và xác định nguyên nhân. Loại dịch bao gồm dịch máu (u máu ác tính hoặc vỡ nhĩ trái), mủ (FIP), hoặc dịch chứa tế bào u (lymphoma hoặc u trung biểu mô) hoặc dịch thấm/dịch thấm biến đổi (suy tim sung huyết hoặc giảm albumin trong máu). Bác sĩ cần kiểm tra tình trạng đông máu trước khi tiến hành chọc dò. Lưu ý xem xét vị trí khối u nhĩ trái/màng ngoài tim vì dịch có thể bao quanh khối u.

14. Các bất thường van tim bẩm sinh bao gồm van kém phát triển hoặc biến dạng và không phân tách được các lá van (hẹp van tim), các bất thường của thành mạch liên quan đến van (hẹp dưới van động mạch chủ).

15. Bệnh thoái hóa van hai lá (MMVD) do thoái hóa cấu trúc van mãn tính (thoái hóa dạng nhầy) và hình thành các nốt xơ. Nguyên nhân chưa được xác định rõ nhưng có yếu tố di truyền liên quan đến bệnh này. Đây là bệnh tương đối phổ biến ở chó, đặc biệt là ở các giống chó nhỏ.

16. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (infective endocarditis) xảy ra do sự xâm nhập của vi khuẩn vào các van tim, gây tổn thương van tim. Nhiễm khuẩn huyết là nguyên nhân phổ biến nhất và có thể gây ra do vết thương, nhiễm trùng da, áp xe, viêm bể thận, v.v.). Van hai lá và van động mạch chủ là các vị trí thường xảy ra nhất.

17. Bệnh lý van ba lá xảy ra do vấn đề van tim nguyên phát (dạng bẩm sinh hoặc mắc phải) hoặc do tăng áp động mạch phổi và quá tải tim bên phải.

18. Bệnh giãn cơ tim (DCM) là một tình trạng bệnh di truyền tương đối phổ biến ở chó, ảnh hưởng đến 0,65% giống chó thuần chủng, 5,8% giống chó Doberman pinscher, và 6% giống chó Scottish deerhound. Bệnh này hiếm gặp trên mèo (từng phổ biến khi mèo có chế độ ăn thiếu taurine).

19. Mèo ăn chế độ thức ăn tự nấu dễ bị thiếu taurine (do thành phần hoặc do quá trình chế biến) hoặc những con acid hóa nước tiểu gây thiếu hụt kali (làm giảm dự trữ taurine) có nguy cơ phát triển bệnh giãn cơ tim. Chó và mèo có chế độ ăn thiếu vitamin E và Selen cũng có thể gặp các vấn đề về cơ tim.

20. Viêm cơ tim (myocarditis) thường gây loạn nhịp hơn là giãn buồng tim. Tuy nhiên, loạn nhịp có thể dẫn đến suy tim. Một số dạng viêm cơ tim gây ra bệnh cơ tim (nhiễm parvovirus ở chó con từ 3 đến 10 tuần tuổi, nhiễm Neospora spp. ở chó và Toxoplasma spp. ở mèo).

21. Bệnh sử dùng thuốc rất quan trọng trong việc đánh giá ban đầu ở thú có vấn đề tim mạch hoặc tim to. Doxorubicin (một tác nhân hóa trị liệu), có độc tính đặc hiệu đối với cơ tim và có thể gây ra bệnh giãn cơ tim ở chó. Mặc dù độc tính thường xảy ra ở liều cao, nhưng nó bị trì hoãn và xảy ra sau nhiều tháng điều trị ở liều thấp hơn. Ngộ độc Furazolidone và Ionophore gây tổn thương cơ tim. Các thuốc như Cocaine, Amphetamine, Digoxin, và Catecholamines gây loạn nhịp, nhịp tim nhanh, suy giảm chức năng đổ đầy của tim, gây quá tải thứ phát, giãn buồng tim và tim to.

22. Phì đại cơ tim có thể dẫn đến bóng tim to, nhưng điều này không phải lúc nào cũng xảy ra, đặc biệt là ở mèo bị bệnh cơ tim phì đại (HCM) khi quá trình phì đại cơ tim xảy ra hướng vào bên trong và khó phát hiện được trên X-quang lồng ngực. Tải lượng việc cơ tim (cardiac workload) là mức độ áp lực đặt lên cơ tim để tim hoạt động. Phì đại cơ tim mà không bị tăng huyết áp hệ thống có thể là do tăng tải lượng việc cơ tim (ví dụ: shunt trái sang phải làm tim tuần hoàn quá mức, van tim bất thường làm dòng máu chảy sai hướng, và xảy ra thứ phát do tăng huyết áp phổi). Có sự trùng lặp nhiều giữa các bệnh van tim dạng mắc phải và dạng bẩm sinh gây tình trạng tim to do phì đại và giãn buồng tim. Phì đại cơ tim cũng có thể xảy ra mà không cần do tăng tải lượng việc cơ tim. Nguyên nhân do chứng to đầu chi (acromegaly), là tình trạng lượng hormone tăng trưởng quá mức gây phì đại chung các mô mềm, bao gồm cả cơ tim và đôi khi có thể dẫn đến suy tim sung huyết. Tình trạng này thường gặp nhất ở chó cái do nồng độ progestogen huyết thanh cao kéo dài, do giai đoạn sau động dục bị kéo dài hoặc do dùng Progestogen để ngăn ngừa động dục. Progestogen làm tăng sản xuất hormone tăng trưởng ở tuyến vú, gây ra các dấu hiệu lâm sàng của to đầu chi. Ở mèo, to đầu chi thường xảy ra do u tuyến yên. Phì đại cơ tim cũng được coi như một tình trạng vô căn và có thể di truyền ở chó. Sự thâm nhiễm cơ tim (gây ra bởi một khối u lan tỏa) tuy hiếm gặp nhưng có thể dẫn đến phì đại tim.