GIỚI THIỆU

Điện tâm đồ (ECG) là một phương pháp không xâm lấn giúp theo dõi hoạt động điện sinh lý của tim. Việc theo dõi điện tâm đồ trong khi gây mê giúp phát hiện những nhịp tim bất thường để đưa ra hướng chẩn đoán và điều trị phù hợp.

Những bệnh lý, thuốc gây mê và kỹ thuật ngoại khoa có thể khiến bệnh thú gặp rủi ro bị loạn nhịp thứ phát do bệnh lý không phải tim, rối loạn điện giải và mô cơ tim thiếu oxy.  Có những cơn loạn nhịp không cần xử trí, trong khi một số khác cần xử trí ngay lập tức nếu đe dọa đến tính mạng của thú. Tình trạng loạn nhịp nghiêm trọng có thể làm giảm cung lượng tim và tụt huyết áp, từ đó làm giảm tưới máu đến các cơ quan quan trọng như não, gan và thận.

Có thể đánh giá ECG xuyên suốt quá trình gây mê, bao gồm cả thời gian tiền mê:

• Nếu nghe thấy cơn loạn nhịp bằng ống nghe hoặc ghi nhận tình trạng mạch hụt, ECG sẽ giúp bác sĩ xác định nguyên nhân của những tình trạng này và thường kết hợp với siêu âm tim hoặc chụp X-quang.
• Theo dõi ECG tiền mê sẽ hữu ích đối với bệnh thú có bệnh lý nền khiến chúng có rủi ro bị loạn nhịp; các bệnh lý như: tăng kali huyết, lách lớn, giãn xoắn dạ dày (GDV).
• Những giống chó như Doberman, Great Dane và Boxer có rủi ro tử vong do loạn nhịp cao hơn những giống chó khác. Nên đánh giá kĩ ECG trước khi gây mê bất kỳ giống chó nào có rủi ro cao bị loạn nhịp hay rủi ro có những ổ phát nhịp ngoài tâm thất (VE).

Cần lưu ý rằng một số dạng loạn nhịp có thể xuất hiện trên thú bị stress trước khi khởi mê; những dạng này bao gồm ngoại thu trên thất (SVPC) và nhịp nhanh trên thất (SVT).

Tfai liệu này sẽ bao gồm những kiến thức nền tảng về cách vận hành một thiết bị ECG trong thực hành thú y và những dạng sóng thường thấy trong lúc gây mê.

KHÔNG NÊN xác định những phức hợp và biểu đồ ECG bất thường dựa trên việc GHI NHỚ hình dạng của chúng; thay vào đó, chúng ta nên hiểu ra và xác định được các phức hợp và sóng P-QRS-T bình thường cũng như những vị trí mà chúng xuất phát bên trong tim. Nếu bạn đã có sẵn máy ECG tại phòng khám, bạn nên thực hiện theo dõi trên mọi bệnh thú trong lúc gây mê để có thể tự tin hơn với việc nhận diện các phức hợp bình thường và phổ biến, sau đó là các dạng loạn nhịp. Điều này giúp bạn tự tin hơn trong việc nhận diện các phức hợp bất thường.

KIẾN THỨC CƠ BẢN VỀ ECG

Việc nắm rõ con đường truyền điện bình thường của tim và biểu đồ ECG bình thường trông thế nào sẽ giúp bạn tự tin xác định và xử trí những cơn loạn nhịp cũng như những phức hợp bất thường tốt hơn. Phần này sẽ giới thiệu về con đường truyền điện của tim, máy ECG, điện đực và cách đặt điện cực và cách chúng hoạt động với nhau để hiển thị các sóng ECG trên máy.

Truyền điện tim bình thường

Cơ tim có hai loại tế bào khác nhau; (1) tế bào đặc biệt có thể phát nhịp và dẫn truyền nhịp và (2) tế bào có thể dẫn truyền nhịp và co bóp. Tế bào có thể co bóp được gọi là cơ tim.

Trái tim là một cơ quan phức tạp, yêu cầu sự phối hợp chặt chẽ và đúng thời điểm giữa các buồng tim; trong đó tâm nhĩ phải co bóp tống máu xuống tâm thất và tâm thất co bóp tống máu lên động mạch phổi hay động mạch chủ vào hệ tuần hoàn. Sự phối hợp nhịp nhàng được thực hiện bởi tế bào cơ tim trong tâm nhĩ và tâm thất, chúng lần lượt khử cực và co bóp khi chúng nhận được một xung điện. Con đường truyền điện của tim được thể hiện ở Hình 1.

Dù cả hai loại tế bào trong tim đều có thể phát ra xung điện, có một nhóm tế bào đặc biệt hơn được gọi là các “nút” sẽ thường phát ra xung điện đầu tim. Nút xoang (SA) có nhịp nội tại cao nhất và do đó thường phát nhịp nhanh nhất để điều khiển nhịp đập của tim; đây là lý do tại sao nút xoang còn được gọi là “bộ tạo nhịp”. Nút SA được điều khiển bởi hệ thần kinh tự quản, trong đó trương lực hệ thần kinh giao cảm làm tăng nhịp tim, còn trương lực hệ thần kinh phó giao cảm làm giảm nhịp tim.

Khi nút SA phát một xung điện, xung điện này sẽ di chuyển từ phần trên của nhĩ phải và lan tỏa khắp cơ của tâm nhĩ. Xung điện đi qua bó Bachmann để đến nhĩ trái, bó này còn được gọi là đường liên nút. Khi xung điện đi đến nút nhĩ-thất (AV) gần đáy của nhĩ phải, nút AV sẽ làm chậm thời gian dẫn truyền điện trong một khoảng thời gian ngắn để đảm bảo nhĩ trái đã khử cực hoàn toàn và co bóp tống hết máu xuống tâm thất. Sau đó, nút AV sẽ dẫn xung điện xuống hai tâm thất thông qua con đường gọi là bó His. Bó His chạy dọc theo vách liên thất về hướng đỉnh tim, sau đó phân thành 2 nhánh là nhánh trái và nhánh phải; nhánh trái phân thêm thành hai bó là bó trước và bó sau. Sau đó, những nhánh này phân thành những sợi cực nhỏ gọi là sợi Purkinje nằm ở đáy của hai tâm thất, những sợi này sẽ dẫn xung điện vào cơ tim của tâm thất.

Các tế bào ở tâm thất không có đặc điểm cách điện lẫn nhau; vì vậy, nếu có một xung điện phát ra từ một vị trí khác ở bên ngoài con đường dẫn truyền điện bình thường (còn gọi là ổ lạc chỗ), xung điện này sẽ khiến cả hai tâm thất co bóp. Ngoài ra, để đảm bảo các rối loạn xung điện ở tâm nhĩ không ảnh hưởng đến tâm thất (và ngược lại), trong tim còn có một khung xương dạng sợi giúp cách điện tâm nhĩ khỏi tâm thất, trừ khi xung điện di chuyển theo con đường truyền điện bình thường là đi qua nút AV.

MÁY THEO DÕI ECG

Một điện tâm đồ (ECG) giúp chúng ta diễn giải hoạt động điện của tim thông qua các điện cực được gắn trên bề mặt của thú. Tuy nhiên, cũng có một số hạn chế khi sử dụng ECG trên máy monitor nhiều chỉ số. Những chiếc máy này có thể cung cấp thông tin sai lệch; chúng ta nên nhận biết và phát hiện được những sai lệch này để diễn giải chính xác hơn.

Một số thông tin sai lệch bao gồm:

• Một biểu đồ điện tim không phải lúc nào cũng biểu hiện rằng một nhịp co bóp của tim đã xảy ra, tương tự với hiện tượng hoạt động điện mà không có nhịp; tuy nhiên nhịp tim vẫn có thể được hiển thị trên màn hình.
• Máy ECG có thể tính gấp đôi hoặc gấp ba nhịp tim, thậm chí đưa ra nhịp tim sai lệch; điều này là vì máy ECG sẽ xác định các phức hợp QRS để đưa ra số nhịp tim. Sự sai lệch này có thể xảy ra khi sóng T có biên độ quá cao, lúc này máy sẽ nhận diện nhầm sóng T thành sóng QRS. Hình 2 thể hiện máy ECG gần như đếm sai nhịp tim, gần gấp đôi so với thực tế.

Hình 2. Nhịp tim gần như gấp 3 lần nhịp mạch. Cần phải đối chiếu với lâm sàng để phát hiện những sai lệch như thế này.

Những luận điểm nêu trên là để chứng minh rằng chúng ta không thể tin hoàn toàn vào số nhịp tim trên máy ECG và bác sĩ cần đối chứng với biểu đồ Pleth (biểu đồ thể tích) trên monitor, nghe tim và sờ nhịp mạch trên lâm sàng. Vì ECG không cho biết cung lượng tim hay sức co bóp của tim, cần đồng thời theo dõi huyết áp của thú.

Máy ECG cũng cung cấp thông tin sai lệch do lỗi nhiễu điện mà, khi nhìn trên máy ECG, chúng ta có thể nhầm thành tình trạng loạn nhịp. Một số máy còn hiện thông báo như “rung thất”  (ventricular fibrillation – VF); chúng ta cần phân biệt biểu đồ do nhiễu điện với cơn loạn nhịp thực sự mà có thể đe dọa đến tính mạng. Lỗi nhiễu điện có thể xảy ra khi thú cử động (đường cơ sở di chuyển lên xuống liên tục theo nhịp thở/cử động thay vì chạy ngang ở một độ cao nhất quán), khi sử dụng dao mổ điện (thường xảy ra khi đang phát điện để mổ cắt, hình 3), điện cực bị rơi ra hoặc tiếp xúc kém. Một số máy monitor sẽ thể hiện đường hô hấp lên xuống khi thú hít vào hay thở ra.

Máy ECG hoặc monitor thường có 2 mức độ lọc để loại bỏ các tín hiệu nhiễu điện, ví dụ 50Hz. Có thể thay đổi mức độ lọc khi cài đặt máy. Việc tắt bộ lọc giúp đánh giá hình dạng sóc chi tiết hơn với mục đích chẩn đoán.

Có thể mô tả các mức độ lọc theo mục đích “theo dõi” hay “chẩn đoán”:

• Theo dõi: Mức lọc này cho phép máy ghi nhận tần số điện từ 0.5 đến 50Hz, tuy nhiên một số máy sẽ chỉ ghi nhận tần số đến 35Hz. Mức lọc này giúp giảm tín hiệu nhiễu gây bởi sự cử động của cơ và của các thiết bị điện; tuy nhiên nó có thể làm sóng ECG nhỏ hơn. Mức lọc này phù hợp khi theo dõi gây mê.
• Chẩn đoán: Mức lọc này cho phép máy ghi nhận tần số điện từ 0.5 đến 150Hz, giúp đánh giá ECG chi tiết hơn nhưng cũng sẽ ghi nhận cả tín hiệu nhiễu khác. Cần phải quản lí yếu tố môi trường có thể gây tín hiệu nhiễu, như nệm giữ nhiệt hoặc máy truyền dịch đặt cạnh thú. Cài đặt này không thường được dùng trong theo dõi gây mê.

Có thể dùng bộ lọc “chẩn đoán” để theo dõi gây mê, nhưng không thể dùng bộ lọc “theo dõi” với mục đích chẩn đoán. Bất kể bộ lọc nào đang được sử dụng, nên cài đặt thông số hiển thị sóng ECG theo tiêu chuẩn là 25 mm/s với độ cao 1 mV/cm.

Hình 3. Nhiễu điện trên ECG do dao mổ điện

CÁP ECG

Cáp là những sợi dây nối máy ECG với điện cực gắn trên người của thú; dây cáp này sẽ phát hiện hiệu điện thế giữa bề mặt da (0.5-2 mV) với điện thế hoạt động của tim trong lúc khử cực và tái cực (-90 mV đến +30 mV). Trong nhiều trường hợp, cáp ECG còn được gọi là điện cực ECG nên dễ gây bối rối. Nếu các dây cáp bị đặt lộn xộn xung quanh thú thì các tín hiệu điện sẽ không được lọc và loại bỏ hiệu quả.

Máy ECG có bộ 3 điện cực hoặc bộ 4 điện cực, cho phép tạo ra từ 1 đến 6 chuyển đạo khác nhau thường được sử dụng trong thú y. Mỗi dây cáp hay điện cực sẽ có một mã màu khác nhau tương ứng với từng vị trí gắn điện cực khác nhau. Máy monitor thường cung cấp 3 chuyển đạo; những chuyển đạo này sẽ đánh giá hoạt động điện dọc theo những trục khác nhau của tim:

• Chuyển đạo I – thể hiện hoạt động điện từ chân trước phải đến chân trước trái
• Chuyển đạo II – thể hiện hoạt động điện từ chân trước phải đến chân sau trái
• Chuyển đạo III – thể hiện hoạt động điện từ chân trước phải đến chân sau trái

Hình 4 thể hiện 3 chuyển đạo. Trong đó chuyển đạo II thường được theo dõi khi gây mê nhất vì nó thể hiện toàn bộ con đường dẫn truyền điện từ tâm nhĩ đến tâm thất và có biên độ lớn nhất để dễ dàng đánh giá. Và tài liệu này sẽ chỉ thảo luận về chuyển đạo II.

Theo cài đặt bộ 3 điện cực, sẽ có 2 cáp hoạt động và 1 cáp không hoặc động hoặc 1 cáp nối đất, mã màu có thể là:

• Đỏ, vàng, xanh lá
• Đỏ, đen, xanh lá

Theo cài đặt bộ 4 điện cực, sẽ có 3 cáp hoạt động và 1 cáp nối đất hoặc cáp tham chiếu, mã màu có thể là:

• Đỏ, vàng, xanh lá, đen

Ở chuyển đạo từ I đến III, hoạt động điện thế chỉ được hiển thị ở giữa 2 điện cực âm và dương cùng lúc, cũng là lý do tại sao đây còn được gọi là chuyển đạo “lưỡng cực”. Khi máy ECG sử dụng bộ 3 điện cực, máy chỉ có thể thể hiện và phân tích chuyển đạo từ I đến III và chỉ hiển thị mỗi lần 1 chuyển đạo trên màn hình. Cần phải chuyển kênh để hiển thị lần lượt những chuyển đạo khác trong số I, II, III. Nếu máy ECG sử dụng thiết lập 4 điện cực, máy có thể hiển thị cùng lúc chuyển đạo I đến III, kèm theo các chuyển đạo đơn cực (aVR, aVL, aVR).

Có nhiều loại điện cực. Miếng dán điện cực thường được sử dụng  vì tiếp xúc trực tiếp với đệm chân và được cố định bằng băng dính. Có thể dùng kẹp cá sấu thay cho miếng dáng, và kẹp ở vùng nách và bẹn. Nên bôi thêm gel khi sử dụng miếng dán hay kẹp cá sấu để tiếp xúc tốt hơn. Khi dùng kẹp cá sấu, có thể xịt cồn vào lông để làm ướt và tách lông ra.

Hình. Miếng dán điện cực (trái) và kẹp điện cực cá sấu (phải)

PHỨC BỘ ECG

Khi xung điện lan khắp tim, máy ECG đo sự di chuyển của xung điện đến gần cực âm hay cực dương của máy, giống một chiếc volt kế. Máy cung cấp thông tin về tình trạng dẫn điện của một vùng tim, tạo nên các sóng có độ cao và biên độ khác nhau nhưng liên quan đến nhau.

Khi không có hoạt động điện, ECG thể hiện một đường phẳng (đường đẳng điện). Khi xung điện đi đến gần một điện cực, sóng sẽ trở nên âm (dưới đường đẳng điện) hoặc dương (trên đường đẳng điện) tùy theo hướng xung điện đang đến gần điện cực âm hay dương.

Chuyển đạo II thường được quan sát khi gây mê. Nghĩa là, điện cực âm ở chân phải trước và điện cực dương ở chân trái sau. Thiết lập này sẽ tạo ra dạng sóng như sau:

• Sóng P: hiển thị khi xung điện rời nút SA và di chuyển đến nút AV. Theo hướng này, xung này đang di chuyển đến điện cực dương (chân sau trái), tạo một sóng dương phía trên đường đẳng điện. Sóng này hiện diện trước khi tâm nhĩ co bóp.
• Sóng Q: phần đầu tiên của tâm thất được khử cực là vách liên thất. Có một lượng điện nhỏ di chuyển ngược về phía tâm nhĩ, nghĩa là về phía cực âm. Quá trình này tạo ra một sóng Q âm nhỏ.
• Sóng R: hình thành khi phần còn lại của cơ tâm thất được khử cực. Vì đây là một khối cơ lớn, khi xung điện di chuyển nhanh chóng về phía cực dương, nó sẽ tạo ra một sóng R dương lớn.
• Sóng S: là giai đoạn cuối của quá trình khử cực tâm thất, xảy ra ở đáy tim khi xung điện di chuyển về phía cực âm.
• Sóng T: đại điện cho quá trình tái cực tâm thất. Không như nhân y, trên thú sóng T có thể là âm, dương hoặc hai pha (nghĩa là vừa âm vừa dương).

Hình. Những sóng thành phần của một phức bộ ECG: Xanh lá = sóng P; cam = sóng Q; vàng = sóng R; tím = sóng S, xanh dương = sóng T.
Màu đen đại diện cho thời điểm khi tim không có hoạt động điện và điện thế quay về đường cơ sở.

Thời gian giữa các sóng, hay còn gọi là “khoảng” cũng rất quan trọng khi chúng ta diễn giải và mô tả một điện tâm đồ. Có 2 khoảng thường được quan tâm là:

• Khoảng P-R: đây là thời gian dẫn truyền điện từ nút SA qua tâm nhĩ đến nút AV và đi xuống bó His đến các sợi Purkinje.
• Khoảng R-R: đây là khoảng thời gian giữa hai sóng R (đỉnh của phức bộ QRS)

Dù ECG có 5 sóng khác nhau, ta có thể nhóm chúng thành 3 phần:

• Sóng P: đại diện quá trình khử cực tâm nhĩ
• Phức bộ QRS: đại diện quá trình khử cực tâm thất
• Sóng T: đại diện quá trình tái cực tâm thất (sóng tái cực tâm nhĩ rất nhỏ và thường ẩn trong phức bộ QRS).

THÔNG TIN THÊM

Các sóng, phức bộ của một điện tâm đồ – nguồn gốc và hình thái bình thường