Siêu âm tim là một kỹ thuật siêu âm nâng cao, nhưng không nhất thiết phải bị giới hạn tại cơ sở chuyên khoa nào. Qua việc đào tạo và hướng dẫn cơ bản, bác sĩ đa khoa cũng có thể thực hiện dịch vụ này đối với những khách hàng từ chối đến bệnh viện chuyên khoa vì nhiều lý do khác nhau.

Một báo cáo siêu âm tim hoàn chỉnh bao gồm hình ảnh từ cả hai bên phải và trái của ngực và bao gồm hơn 15 mặt cắt khác nhau, sử dụng các chế độ siêu âm tim 2D, siêu âm tim M-mode, Doppler sóng xung, Doppler sóng liên tục, Doppler màu, Doppler mô và thậm chí cả siêu âm tim 3D. Theo kinh nghiệm của tác giả, để trở nên thành thạo và đạt được trình độ kỹ năng siêu âm tim nâng cao, một bác sĩ nội trú tim mạch năm đầu trung bình mất từ 6 đến 12 tháng thực hiện 5 đến 6 lần siêu âm tim mỗi ngày; để trở nên tự tin trong việc giải thích hình ảnh một cách chính xác, bác sĩ có thể mất khoảng thời gian còn lại của thời gian nội trú.

BẮT ĐẦU VỚI SIÊU ÂM TIM

Các bác sĩ mới làm quen với siêu âm tim nên bắt đầu bằng cách sử dụng 3 hoặc 4 góc nhìn hình ảnh 2D cơ bản ở chó mèo thuộc các giống và kích cỡ khác nhau để có thể thu được hình ảnh một cách nhất quán và chính xác. Có thể thực hành các mặt cắt bổ sung và kỹ thuật siêu âm tim nâng cao sau.

Một lỗi phổ biến của những người mới tập siêu âm và giải thích hình ảnh siêu âm tim là họ tạo ra hình ảnh “khối mô” của cấu trúc tim bình thường bằng các đường cắt góc (đặt không đúng vị trí của chùm siêu âm). Vì vậy, ban đầu nên tập trung vào xác định cấu trúc và kích thước buồng tim, chức năng tâm thu, cùng sự hiện diện hoặc vắng mặt của bất kỳ dịch tiết (màng phổi hoặc màng ngoài tim) hoặc khối u nào.

Chuẩn Bị Bệnh Thú Để Lấy Hình Thành Công

• Giữ thú. Khi siêu âm tim, thường chỉ cần giữ thú một cách nhẹ nhàng ; thường không cần an thần. Nếu phải sử dụng thuốc an thần, cần phải hiểu tác động của các loại thuốc khác nhau đối với nhịp tim, kích thước buồng tim và chức năng tim.
• Tư thế siêu âm. Chó mèo thường được siêu âm ở tư thế nằm nghiêng, với hai chân trước kéo về phía trước; cần đặt thú nằm trên bàn siêu âm tim với một lỗ cắt để bác sĩ đặt đầu dò từ phía dưới của con thú. Tư thế này giúp cải thiện chất lượng hình ảnh bằng cách cải thiện cửa sổ siêu âm. Chó mèo có thể được siêu âm trong tư thế đứng, nhưng kỹ thuật này có thể gây khó khăn trong việc lấy số đo chính xác. Cần lưu ý rằng tư thế đứng là tư thế duy nhất khả thi với ngựa và hầu hết các loài thú nông nghiệp. Vì tia siêu âm không thể xuyên qua xương sườn hoặc khí bên trong phổi, ta chỉ có thể thấy được hình ảnh của tim ở vị trí đầu dò tiếp xúc với các khoảng liên sườn, những vị trí nhỏ này còn được gọi là “cửa sổ siêu âm”. Người ta đã xác định được những cửa sổ siêu âm bên ngực trái và phải trên các loài động vật, nhưng vị trí siêu âm tối ưu sẽ khác nhau giữa từng cá thể.

Chuẩn bị vị trí siêu âm. Làm ướt lông bằng cồn, sau đó thoa nhiều gel siêu âm để tạo ra hình ảnh chất lượng tốt; tuy nhiên, có thể cần phải cạo lông để có hình ảnh tối ưu, đặc biệt là ở những con thú có lông dài hoặc lông dày.

KỸ THUẬT SIÊU ÂM TIM: 04 MẶT CẮT CƠ BẢN TỪ CỬA SỔ CẠNH ỨC PHẢI

Cửa sổ siêu âm tim cạnh ức phải nằm ở khoảng liên sườn thứ 3 và 6 bên phải (thường là khoảng liên sườn 4 và 5), và ở giữa xương ức với mối nối sụn-sườn. Cửa sổ này thường được tìm thấy ở vị trí có nhịp đập mỏm tim phải mạnh nhất. Hình ảnh 2D của tim ở cửa sổ siêu âm này giúp chúng ta đánh giá cấu trúc giải phẫu của tim một cách trực quan nhất, yếu tố này cũng giúp chúng ta định hướng đánh giá bằng chế độ M-mode. Trên nhiều máy siêu âm đời mới, mặt cắt này cho phép đánh giá hình ảnh tim trên chế độ 2D và M-mode hoặc Doppler cùng một lúc.

Từ phía bên phải, có 3 vị trí đặt đầu dò được dùng để quan sát 4 mặt cắt cơ bản của tim:

1. Mặt cắt trục dọc cạnh ức phải 4 buồng tim (Right parasternal long axis 4 chamber – RPLAX4C)
2. Mặt cắt trục dọc cạnh ức phải 5 buồng tim ((Right parasternal long axis 5 chamber – RPLAX5C)
3. Mặt cắt trục ngắn cạnh ức phải ngang mức cơ nhú tim (Right parasternal short axis at papillary muscle level – RPSAX PM)
4. Mặt cắt trục ngắn cạnh ức phải ngang mức nhĩ trái và động mạch chủ (RPSAX LA-AO)

Mỗi mặt cắt tương ứng với một góc nhìn khác nhau về tim, cung cấp nhiều thông tin về cấu trúc giải phẫu 2D của tim, chức năng và hoạt động co bóp của tim. Bảng sau tóm lược về các mặt cắt, mục đích đánh giá và chế độ siêu âm tương ứng. (Chi tiết đón đọc ở phần 2)

Mặt cắt 1: Mặt cắt trục dọc cạnh ức phải 4 buồng tim (Right parasternal long axis 4 chamber – RPLAX 4C)

(A) Đầu dò được đặt bên dưới con chó, ở phía bên phải của ngực; con chó nằm nghiêng bên phải trên một lỗ trên bàn siêu âm tim. Đầu dò được đặt phía trước tim hướng về phía sau (đuôi chó), dây cáp hướng về phía trước (đầu chó). Mặt phẳng siêu âm được đặt dọc theo chiều dài của tim, về phía sau động mạch chủ. Mặt cắt này tương ứng với hình minh hoạ tư thế đầu dò ở dưới.

Hình 2A. Hình minh hoạ hướng của mặt phẳng siêu âm so với các cấu trúc của tim

Vị trí đầu dò cho mặt cắt trục dọc 4 buồng cạnh ức phải. (B) Đầu dò được đặt ở phía bên phải của ngực, phía trước tim. Mỏm mốc nằm đối diện với đường màu đen và hướng về phía đáy tim ngang mức đỉnh xương bả vai, nhưng xoay về phía cột sống. Hình nhỏ cho thấy góc của đầu dò ở mặt cắt 5 buồng (lưu ý góc của mỏm mốc đã thay đổi). Lưu ý bề mặt đầu dò vẫn hướng về phía cột sống lưng, và nên tạo một góc khoảng 45 độ giữa đầu dò và thành ngực.

Hình 2B. Tư thế đặt đầu dò, lưu ý vị trí của mỏm mốc, hướng và góc của đầu dò và hướng của cáp đầu dò.

Hình 2C. Hình siêu âm thực tế trên máy Vetus 8exp

Hình 2D. Hình minh hoạ các cấu trúc tim trên siêu âm

Mặt cắt 2: Mặt cắt trục dọc cạnh ức phải 5 buồng tim (Right parasternal long axis 5 chamber – RPLAX 4C)

(A) Trong hình này, đầu dò được đặt ở phía trước tim, hướng về phía sau (đuôi chó). Mặt phẳng siêu âm nằm dọc theo trục dọc của tim, xuyên qua động mạch chủ.

Hình 3A. Hình minh hoạ hướng của mặt phẳng siêu âm so với các cấu trúc của tim

(B) Mỏm mốc nằm đối diện với đường đen và hướng trực tiếp về đáy tim, ngang mức đỉnh xương bả vai. Bề mặt của đầu dò hướng về phía cột sống lưng (mũi tên hai chiều dài) và do đó tạo với thành ngực một góc 45^o (mũi tên hai chiều ngắn).

Kỹ thuật: xoay đầu dò ngược chiều đồng hồ một góc 10^o về phía đầu thú

Hình 3B. Tư thế đặt đầu dò, lưu ý vị trí của mỏm mốc, hướng và góc của đầu dò và hướng của cáp đầu dò.

Mặt cắt 3: Mặt cắt trục ngắn cạnh ức phải ngang mức cơ nhú tim (Right parasternal short axis at papillary muscle level – RPSAX PM)

(A) Từ mặt cắt trục dọc, xoay đầu dò ngược chiều đồng hồ một góc 90^o để chuyển sang trục ngang. Lúc này, mặt phẳng siêu âm hướng về phía đỉnh tim, cắt ngang mức cơ nhú

Hình 4A. Hình minh hoạ hướng của mặt phẳng siêu âm so với các cấu trúc của tim

(B) Ở mặt cắt ngang, mỏm mốc hướng về phía khuỷu chân. Hình ở ô nhỏ hơn cho thấy hướng của mỏm mốc khi ở mặt cắt dọc. Vẫn nên giữ bề mặt đầu dò một góc 45^o với thành ngực (mũi tên hai đầu ngắn)

Hình 4B. Tư thế đặt đầu dò, lưu ý vị trí của mỏm mốc, hướng và góc của đầu dò và hướng của cáp đầu dò.

Mặt cắt 4: Mặt cắt trục ngắn cạnh ức phải ngang mức nhĩ trái và động mạch chủ (RPSAX LA-AO)

(A) Từ mặt cắt trục dọc, xoay đầu dò ngược chiều đồng hồ một góc 90^o để chuyển sang trục ngang. Lúc này, mặt phẳng siêu âm hướng về phía đỉnh tim, cắt ngang mức cơ nhú.

Sau đó, thực hiện động tác ‘quạt’ (fanning) để thay đổi góc của mặt phẳng siêu âm, sao cho hướng về phía đáy tim.

Hình 5A. Hình minh hoạ hướng của mặt phẳng siêu âm so với các cấu trúc của tim

(B) Vị trí và góc độ tương tự với mặt cắt ngang mức cơ nhú, chỉ thực hiện động tác ‘quạt’, yêu cầu cổ tay hơi cong lên và hướng về phía người siêu âm.

Hình 5B. Tư thế đặt đầu dò, lưu ý vị trí của mỏm mốc, hướng và góc của đầu dò và hướng của cáp đầu dò.

ĐO ĐẠC VÀ DIỄN GIẢI HÌNH ẢNH

Rất dễ đánh giá thấp thể tích và chức năng của tim, hoặc không thể xác định được các tổn thương quan trọng nếu hình ảnh siêu âm tim không cung cấp thông tin tối ưu, nhất là khi những hình ảnh này sau đó được so sánh với các ví dụ đã được công bố.

M-mode (tức siêu âm chế độ chuyển động) sử dụng một chùm siêu âm hội tụ cao truyền qua tim dọc theo một đường thẳng. Chế độ này đôi khi được gọi là chế độ “cắt lát”. Mặc dù chế độ M chỉ tạo ra hình ảnh một chiều, nhưng chuyển động của các cấu trúc tim trong chu kỳ tim có thể được ghi lại với độ phân giải không gian và thời gian cực kỳ cao.

Kỹ thuật

Hình ảnh 2D tiêu chuẩn được lấy từ cửa sổ cạnh ức phải ở nhiều mức giải phẫu các nhau của tim, từ đỉnh tim tới đáy tim (tương tự các mặt cắt trục ngang cạnh ức phải). Thường người ta đối chiếu hình ảnh siêu âm 2D trên màn hình để điều chỉnh vị trí và chiều hướng tối ưu chùm tia siêu âm. Hình ảnh trên M-mode được trình bày theo 2 trục, trục Y thể hiện chiều sâu và trục X thể hiện thời gian, cùng lúc đó là điện tâm đồ để đối chiếu với giai đoạn trong chu kỳ tim.

 Các phép đo quan trọng từ M-mode

Thông số về kích thước thành thất trái (left ventricle – LV)

Những lưu ý về việc đo lường

• Các thông số kích thước tim trong kỳ tâm trương được lấy tại thời điểm bắt đầu phức bộ QRS. Các thông số kích thước tim trong kỳ tâm thu được lấy tại thời điểm đường kính trong buồng tim là nhỏ nhất.
• Các thông số về kích thước và độ dành thành thất trái được lấy tại mặt cắt ngang mức dây chằng tim (chordae tendineae) hoặc tại đỉnh của cơ nhú, ngay dưới đầu van hai lá. Hiện đã có giá trị bình thường tiêu chuẩn cho các thông số thất trái trên chó (theo trọng lượng, giống chó) và mèo.
• Các thông số về thất phải (right ventricle – RV) vẫn chưa được báo cáo rõ ràng vì thất phải không có hình dạng nhất định như thất trái và khó có thể chuẩn hoá được các giá trị đo lường. Nhìn chung, kích thước và độ dày thành của thất phải nên bằng 1:3 hoặc 1:2 thất trái.
• Nhĩ phải (right atria – RA) nên có kích thước tương tự nhĩ trái (left atria – LA)

Hình 6. Vị trí đo lường các thông số kích thước và độ dày thành của thất trái trên M-mode. Hình này cho thấy cách đo lường các thông số trong cả kỳ tâm trương (đuôi “d”) và tâm thu (đuôi “s”) của các cấu trúc sau (lần lượt từ trên xuống dưới): IVS = độ dày vách liên thất; LVID = đường kính trong của buồng thất trái; LVW = độ dày thành tự do của thất trái.

Đánh giá Chức năng Tâm thu

Chức năng tâm thu (systolic function) được đánh giá qua một số thông số phổ biến; tuy nhiên, những thông số này không đánh giá trực tiếp khả năng co bóp của tim, vì tất cả đều bị ảnh hưởng bởi tiền gánh (preload) và hậu gánh (afterload).

Phân suất co rút (fractional shortening – FS) là chỉ số thông dụng nhất để đánh giá chức năng tâm thu thất trái; thông số này đo lường sự thay đổi theo phân suất (tức phần trăm) của đường kính trong của buồng tim giữa kỳ tâm trương và tâm thu. FS, được tính toán từ thông số đo ở M-mode, giúp ta ước lượng khả năng co bóp của tim.

Tuy nhiên, cần nhớ rằng FS là phép đo lường dựa trên thông số đo MỘT CHIỀU và có thể không phản ánh chính xác được những thay đổi theo vùng của tim. Bên cạnh đó, phép đo này phụ thuộc rất nhiều vào tiền tải của tim vì trong công thức bao gồm “đường kính trong của thất trái” (LVIDd). Dù LVIDs phụ thuộc vào hậu tải, thông số này ít liên quan đến tiền tải hơn và chính nó cũng là một thông số đo lường chức năng cơ tim.

Ngoài ra, chó thở nhanh thường khiến tim di chuyển nhanh, khiến chúng ta có ấn tượng sai về việc chức năng tim bị suy giảm. Bác sĩ phải cẩn thận không được diễn giải quá mức chức năng tâm thu của tim. Nếu có bất kỳ nghi ngại nào, cần phải tham vấn một bác sĩ chuyên khoa tim để đưa ra đánh giá cuối cùng về chức năng tâm thu.

Đánh giá Kích thước Nhĩ trái

Để đánh giá kích thước nhĩ trái cần đo lường đường kính ngang của động mạch chủ và nhĩ trái ở mặt cắt trục ngắn bên phải. Cần lưu ý, những mặt khác cũng có thể dùng để thực hiện đo lường, nhưng đây là mặt cắt mà tác giả thường sử dụng. Lấy số đo tại thời điểm tâm trương sớm, khung hình đầu tiên sau pha tống máu qua động mạch chủ; lúc này động mạch chủ (Ao) có hình cỏ ba lá đối xứng, với tất cả các lá van đóng lại, và nhĩ trí có hình giọt nước. Kỹ thuật đo như sau:

1. Để đo động mạch chủ (Ao): điểm đầu (điểm A) của thước đo (caliper) được đặt ở trung điểm của đường cong của thành xoang phải của động mạch chủ. Điểm đo nên được đặt sát mép giới hạn giữa mô (trắng) và máu (đen) nhất có thể.
2. Điểm thứ hai (điểm B) của thước đo được đặt tại nơi các cấu trúc thành động mạch chủ, lá van không vành và lá van vành trái gặp nhau. Điểm này hiện diện như một vùng tăng âm nhẹ trên thành động mạch chủ.
3. Tiếp theo, bắt đầu từ điểm B này, đo kích thước nhĩ trái bằng cách đặt một đường thẳng nối dài từ đường đo động mạch chủ tới bề mặt tiếp xúc giữa mô và máu của thành nhĩ trái.
4. Nếu một tĩnh mạch phổi đi vào nhĩ trái ở vị trí bạn muốn đo thì đặt điểm đo ở giới hạn tưởng tượng của nhĩ trái HOẶC ở chính giữa hoặc kế bên tĩnh mạch phổi đó.
5. Kích thước của nhĩ trái được xem là bình thường nếu tỉ lệ giữa đường kính nhĩ trái với động mạch chủ (LA/Ao) ≤ 1,5.

Hình 7. Cách đo lường kích thước nhĩ trái. Hình này thể hiện cách đo lường kích thước động mạch chủ (mũi tên vàng) và kích thước nhĩ trái (mũi tên xanh).

Ghi chú: NC = lá không vành, LC = lá vành trái, RC = lá vành phải, LA = nhĩ trái

Đánh giá Chung về Giải phẫu

Việc quan sát trực tiếp các cấu trúc giải phẫu là một phương thức không xâm lấn để chẩn đoán hầu hết các bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh tim mắc phải chỉ bằng siêu âm tim. Có thể thực hiện diễn giải và đo lường kích thước của các cấu trúc tim bằng hình ảnh 2D hoặc M-mode. Những kết luận, diễn giải chủ quan từ kích thước và chức năng tim từ một bác sĩ siêu âm giàu kinh nghiệm có giá trị tương đương hoặc cao hơn những phép đo được chuẩn hoá.

Kết luận

Mắc dù kinh nghiệm của một bác sĩ đa khoa không thể tương đồn với một bác sĩ chuyên khoa tim được chứng nhận bởi hội đồng thú y, vẫn có nhiều trường hợp mà siêu âm tim sẽ phù hợp với phạm vi thực hành của một cơ sở thú y đa khoá. Khách hàng cần phải được thông tin rằng mục tiêu siêu âm tim của một bác sĩ đa khoa sẽ khác so với một bác sĩ chuyên khoa, và rằng sẽ tốt hơn nếu khách hàng tham vấn một cơ sở chuyên khoa tim mạch để thực hiện chẩn đoán ban đầu hoặc chuyên sâu sau khi thú đã được khám ở một cơ sở đa khoa.

Tài liệu tham khảo

1. Tài liệu gốc: Dacvim, A. H. E. D. (2023, March 3). Echocardiography in General Practice: 4 Views to master. Clinician’s Brief. https://www.cliniciansbrief.com/article/echocardiography-general-practice-4-views-master
2. Hình ảnh và nội dung minh hoạ thao tác siêu âm: Boon, J. A. (2016). Two-Dimensional and M-Mode echocardiography for the small animal practitioner. John Wiley & Sons.